Get Adobe Flash player
Sportboxx Loopclinics 2018 4 MIJL
Beste hardloper/hardloopster, middels onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de SportBOXX loopclinics 2018 die gaan starten op maandag 12 februari en eindigen op woensdag 23 mei. De groep die traint op maandag- en woensdagavond van 19:00 tot 20:00 uur (en regelmatig ook op zaterdag) heeft als doel het uitlopen van de 4 MIJL tijdens het Drenthe Loopfestijn van 26 mei 2018.
Voornaam(*)
Invalid Input
Achternaam(*)
Invalid Input
Geboortedatum(*)
Invalid Input
Geslacht(*)
Invalid Input
Adres(*)
Invalid Input
Postcode(*)
Invalid Input
Woonplaats(*)
Invalid Input
Telefoonnummer(*)
Invalid Input
Emailadres(*)
Invalid Input
Startbewijs 4 MIJL?(*)
Invalid Input
Maat T-SHIRT (gratis)(*)



Invalid Input
Lid van de Loopgroep(*)
Invalid Input
   
De loopgroep vraagt de deelnemers om een eenmalige machtiging toe te staan. Vul hiervoor onderstaande gegevens in. 4 weken na aanvang clinics zal de loopgroep de inschrijfkosten (30 Euro zonder startbewijs, 36.50 Euro met startbewijs) afschrijven van de opgegeven rekening.
IBAN Rekeningnummer(*)
Invalid Input
Naam rekeninghouder(*)
Invalid Input
Plaats waar bank gevestigd is(*)
Invalid Input
   
Vragen/Opmerkingen
Invalid Input
Velden waarbij een ster (*) staat, zijn verplichte velden.